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“患者安寧，家屬釋懷?！?/p>

年僅15歲的女孩在首鋼醫(yī)院安寧療護中心去世，家屬沒有不滿，而是送錦旗表感謝。安寧療護試點啟動以來，疾病終末期患者有了去處，一些醫(yī)院迎來新發(fā)展。

成效背后，一群有情懷的醫(yī)護人員，為實現(xiàn)全生命周期更人性化的醫(yī)療服務(wù)積極求索。與此同時，收支失衡、人員流失、體系不完善等諸多問題也困擾著先“吃螃蟹”的醫(yī)院。

安寧療護如何走得更遠？

經(jīng)費從哪來？

試點以來，一些醫(yī)院抓住契機，開展安寧療護：三級醫(yī)院致力于引領(lǐng)學(xué)科建設(shè)方向，二級醫(yī)院在轉(zhuǎn)型中謀生存，一級醫(yī)院尋求差異化發(fā)展。部分醫(yī)院因安寧療護業(yè)務(wù)水平突出，知名度提升。

然而，北京、四川受訪的10余家醫(yī)院安寧療護團隊負責(zé)人均表示，其安寧療護業(yè)務(wù)目前入不敷出。

多名相關(guān)負責(zé)人介紹，當(dāng)前，醫(yī)療系統(tǒng)的收費和考評標(biāo)準(zhǔn)基于治愈性治療，醫(yī)療費用按治療項目收取，治愈率等是核心考評指標(biāo)。而安寧療護以照護為中心，治療項目少，核心的人文關(guān)懷項目無法收費，也無法治愈患者。

“這個事可能很費錢。”當(dāng)初向醫(yī)院申請開展安寧療護業(yè)務(wù)時，北京市海淀醫(yī)院安寧療護科主任秦苑強調(diào)?；跐M足轄區(qū)居民需求的責(zé)任定位，2017年，海淀醫(yī)院成立安寧療護病房，設(shè)6張床位。隨著需求增加，2022年，安寧療護獨立成科，床位增至50張。

海淀醫(yī)院安寧療護中心護士站。人民網(wǎng) 陳葉欣攝

秦苑介紹，醫(yī)院將安寧療護定位為公益科室，6張床位時每年補貼300多萬元。床位增加后，這種模式已無法支撐科室發(fā)展。

2024年3月，在海淀區(qū)委協(xié)調(diào)下，海淀醫(yī)院率先嘗試非醫(yī)療服務(wù)項目收費，安寧療護服務(wù)費每日200元，芳香治療等服務(wù)按次收費。秦苑表示，執(zhí)行新收費標(biāo)準(zhǔn)后，床位仍滿員，“團隊超負荷運轉(zhuǎn)情況下，科室收支勉強持平，但這種現(xiàn)狀不可持續(xù)。”

2024年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布《綜合診查類醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南（試行）》，新增安寧療護費，供各省醫(yī)保局參考，制定全省統(tǒng)一價格基準(zhǔn)。

“這對行業(yè)發(fā)展是很大支持?！鼻卦繁硎?，穩(wěn)妥起見，海淀醫(yī)院當(dāng)初制定的收費標(biāo)準(zhǔn)低于成本?！岸▋r能否覆蓋成本，讓科室活下來，至關(guān)重要?！?/p>

四川省德陽市屬于第一批試點城市。為支持安寧療護發(fā)展，2018年，德陽率先試行按床日付費，患者不再負擔(dān)基本醫(yī)保起付金額。2020年，德陽又試行非醫(yī)療服務(wù)項目收費，醫(yī)院可以收取服務(wù)費。

德陽3家受訪醫(yī)院安寧療護團隊負責(zé)人均表示，非醫(yī)療服務(wù)項目一直未收費。德陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院安寧療護病區(qū)副主任喻遠鳳表示，安寧療護患者可選按床日付費或按病種分值（DIP）付費，由于這兩種方式都有限額，覆蓋不了醫(yī)療項目費用，非醫(yī)療服務(wù)項目無法再收取。

喻遠鳳對比發(fā)現(xiàn)，按床日付費更有利于多數(shù)患者，但會加重醫(yī)院負擔(dān)。按床日付費醫(yī)保最高報銷標(biāo)準(zhǔn)是320元，而患者實際產(chǎn)生的費用翻倍，差額由醫(yī)院承擔(dān)。

記者了解到，不少地方實際開展安寧療護業(yè)務(wù)的醫(yī)院少于注冊數(shù)量，原因之一是收支失衡，難以為繼。安寧療護業(yè)務(wù)得以維持的大都依附腫瘤科、疼痛科或老年科等，成本共擔(dān)；少數(shù)獨立成科的，醫(yī)院給予績效傾斜。

為制定科學(xué)合理的醫(yī)保政策，北京、四川等地衛(wèi)健委、醫(yī)保局等相關(guān)部門多次前往醫(yī)院調(diào)研，進行數(shù)據(jù)測算。

“這不單是醫(yī)學(xué)問題，應(yīng)有更多力量參與。”北京清華長庚醫(yī)院安寧療護團隊負責(zé)人路桂軍認為，當(dāng)務(wù)之急是整合資源。

如何留住人才？

“我也想做一個有情懷的人。”受先行者感召，2020年，喻遠鳳在北京參加了為期一周的安寧療護研修班。她覺得老師講得很好，但回來后發(fā)現(xiàn)，有些理念不知如何實踐。

一位爺爺臨終前想見孫子。在沒有做好充分準(zhǔn)備的情況下，孫子被爺爺?shù)臉幼訃樀健Ｗ叱霾》亢?，孫子對喻遠鳳說：“阿姨我怕?！彼恢廊绾伟矒崴爱?dāng)時我覺得好無助。”

2023年，她再次進京進修，覺得自己哀傷輔導(dǎo)及與患者和家屬的溝通等能力都有很大提升。

這次學(xué)習(xí)也讓她感受到團隊的力量，醫(yī)生、護士和社工等多學(xué)科團隊一起服務(wù)一名患者，大家各展所長又相互補充。“我做不了的事可以找其他人，我解決了其他人解決不了的問題，是我的價值所在，我覺得能量滿滿?！?/p>

喻遠鳳的經(jīng)歷是很多醫(yī)護人員的寫照，短期的理論學(xué)習(xí)不足以培養(yǎng)合格的安寧療護從業(yè)者。安寧療護科室面臨招人難、留人難困境。

由于鮮少醫(yī)學(xué)院開設(shè)相關(guān)課程，不少安寧療護科招聘人員時往往只能從其他?？啤皳炻保倚鑿牧汩_始進行培訓(xùn)。即便是老大夫，也要至少半年培訓(xùn)及實操才逐漸轉(zhuǎn)變理念。

受訪者表示，目前的人才培養(yǎng)主要由安寧療護業(yè)務(wù)突出的醫(yī)院承擔(dān)。“長遠看，做好學(xué)科建設(shè)是破解人才困境的根本。”秦苑表示，緩和醫(yī)療學(xué)科涉及疾病全程、全疾病譜、全年齡段，屬于醫(yī)學(xué)分支，醫(yī)療和醫(yī)學(xué)教育都需完備的配套體系，才能支撐安寧療護長遠發(fā)展。

即使找到理念契合的人，晉升又是一道關(guān)卡。秦苑表示，海淀醫(yī)院安寧療護科招募醫(yī)護非常困難。

早在2021年，現(xiàn)任副主任李常紅便屬意安寧療護科，但直到2023年，她成功晉升主任醫(yī)師后才轉(zhuǎn)入該科。

安寧療護團隊的醫(yī)生來自老年科、全科等多個專業(yè)。李常紅介紹，由于安寧療護尚未建立專科，安寧療護科醫(yī)生評職稱時沒有對應(yīng)的專業(yè)晉升通道。

德陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的安寧療護病房設(shè)在老年科。喻遠鳳是老年科副主任，評的是老年科的職稱。由于接診安寧療護患者花費時間長，她的副主任醫(yī)師評審卡在了接診量上?！耙筮_到300個門診、8000名患者。”她表示，按規(guī)定職稱5年一聘，她8年才看診4000名患者。

相較其他?？?，安寧療護問診周詳、溝通耗時，且患者住院周期長、病情變化大?！拔覀冇嗅t(yī)生調(diào)到別的科室值班，說寧愿在那管10人，也不愿在這管1人?！庇鬟h鳳說。

護理團隊面臨培養(yǎng)時間長、人員流動頻繁難題。安寧療護科培養(yǎng)一名年輕護士需2—3年時間，不少護士因壓力大、待遇低離開。華西第四醫(yī)院姑息醫(yī)學(xué)科副主任鄧茜透露，科室護士流動頻繁，“我們的護士做著繁重的工作，拿著較低的工資，如何留人？”

華西第四醫(yī)院姑息醫(yī)學(xué)科交班會上，護士介紹患者情況。人民網(wǎng)記者 金慧慧攝

提供人文關(guān)懷和心理支持是安寧療護的特色，醫(yī)務(wù)社工承擔(dān)重要任務(wù)。記者了解到，目前，有專職社工的安寧療護團隊是少數(shù)；多數(shù)醫(yī)院與第三方機構(gòu)合作聘用兼職社工，管理難度大；還有的是醫(yī)護兼任社工，但往往分身乏術(shù)。

“醫(yī)療技術(shù)在進步，如果不能發(fā)揮好社工和志愿者作用，人文關(guān)懷則是很大的缺失，安寧療護仍是瘸腿走路?！编囓缯f。

怎么有效聯(lián)動？

臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱安寧療護。華西第四醫(yī)院姑息醫(yī)學(xué)科成立于1995年，30年間探索出一系列安寧療護診療技術(shù)、指南和標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑。2018年，華西第四醫(yī)院成為四川省安寧療護教育培訓(xùn)中心。

難治性癌痛診療技術(shù)是一項重要培訓(xùn)內(nèi)容。鄧茜介紹，這是項成熟技術(shù)，隨著培訓(xùn)規(guī)模擴大，被越來越多醫(yī)院掌握?！拔覀冋髯d妄治療經(jīng)驗。這是生命末期患者的普遍癥狀，鎮(zhèn)靜用藥難度大?！?/p>

“普惠性安寧療護應(yīng)設(shè)在二級和社區(qū)醫(yī)院，這些醫(yī)院就在居民身邊，可及性更強。”鄧茜認為，在安寧療護三級聯(lián)動體系搭建中，三級醫(yī)院應(yīng)主攻危急重癥、開展教育培訓(xùn)、打造示范基地和指導(dǎo)下級醫(yī)院，二級醫(yī)院處理輕癥，一級醫(yī)院做末端臨終關(guān)懷。

德陽腫瘤醫(yī)院是家二級醫(yī)院，2018年，三級醫(yī)院德陽市人民醫(yī)院以醫(yī)聯(lián)體形式與其共建德陽市安寧療護中心，并提供醫(yī)療技術(shù)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和患者轉(zhuǎn)診。

“這體現(xiàn)了三級分診制度的好處?！钡玛柺邪矊幆熥o中心副主任劉祥峰介紹，中心大部分患者來自德陽市人民醫(yī)院，對難治性疼痛和心理治療等疑難問題，該醫(yī)院給予技術(shù)指導(dǎo)。

第三批安寧療護試點工作要求在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）開展安寧療護服務(wù)，鼓勵發(fā)展居家安寧療護。

對“新手期”的基層醫(yī)院來說，用藥限制和診療技術(shù)欠缺是兩大瓶頸。

2022年，四川天府新區(qū)新興衛(wèi)生院正式開展安寧療護服務(wù)。該院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合科科長彭霞表示，醫(yī)院可以滿足在院老年人和周邊居民的安寧療護需求，目前遇到的主要問題是，在基藥比例制約下，安寧療護所需藥品采購受限。

“之前不敢接攜帶多管道的危重癥患者，現(xiàn)在有了些底氣?！背啥际旋埲A區(qū)龍華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合分中心負責(zé)人鐘崇鑫表示，上級醫(yī)院的指導(dǎo)讓他對安寧療護未來發(fā)展充滿信心，希望通過醫(yī)共體解決用藥限制問題，提高診療水平。

落葉歸根是刻在國人骨子里的文化基因，居家安寧療護回應(yīng)了這一需求。

北京市石景山區(qū)金頂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在首鋼醫(yī)院指導(dǎo)下開展居家安寧療護，由于人手緊缺、上門成本高、缺乏規(guī)范等原因，服務(wù)患者有限。四川省什邡市南泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院正申請安寧療護家庭病床，規(guī)范上門服務(wù)流程、收費和報銷標(biāo)準(zhǔn)，探索居家安寧療護新模式。

首鋼醫(yī)院安寧療護團隊上門看望患者。人民網(wǎng)記者 金慧慧攝

多家醫(yī)院安寧療護團隊負責(zé)人表示，實行三級聯(lián)動后，一床難求的三級醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率加快，一二級醫(yī)院床位利用率提高，越來越多有需求的患者享受到安寧療護服務(wù)。

《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》提出，到2025年，試點市（區(qū)），每個縣（市、區(qū)、旗）至少設(shè)立1個安寧療護病區(qū)。

“如果可以這樣死，我將會更好地活?！辈稍L中，很多了解安寧療護的醫(yī)護、志愿者、患者及家屬如是說。越來越多的人在路上，盡管很多問題待解，他們相信來日方長。

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